Inschrijven

Onze praktijk neemt nieuwe patiënten aan. U bent van harte welkom!

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen. Na ontvangst van uw inschrijving, ontvangt u een bevestiging. Tevens nemen wij z.s.m. contact met u op om een afspraak te maken voor een eerste afspraak. Uiteraard kunt u ook telefonisch uw inschrijving met ons regelen.

Bij uw eerste afspraak vragen wij u vriendelijk uw verzekeringspasje en uw legitimatiebewijs mee te nemen. Mocht u nog foto’s en gegevens hebben van uw vorige tandarts, neemt u die dan mee op de gemaakte afspraak. Ook kunt u deze door uw vorige tandarts laten mailen naar info@tandartspraktijk-leiden.nl.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord